常熟正大律师发展网logo
江苏正大发展律师事务所竭诚为您服务
地址:江苏省常熟市黄河路10号
电话:0512-52931191
传真:0512-52931193
邮箱:zdfzls@yahoo.cn
常熟普法网校
常熟楼市
零距离商务网
常熟中小企业公共服务平台
员工意外伤害保险中特别约定条款如何认定
浏览人数:1773 来源:正大发展律师事务所 发布时间:1/20/2015
 员工意外伤害保险中特别约定条款如何认定
【案情】2012年1月,某公司为某员工宋某投保了团体意外伤害险,保险合同约定,被保险人遭受意外事故,并自事故发生之日起180天内因该事故为直接且单独原因造成《残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目之一,按残疾程度对应比例给付残疾保险金,特别约定条款载明“拓展工伤十级”保险期间内,宋某在下班途中不慎摔倒,右手受伤,并不构成工伤,但其委托某医院司法鉴定所出具鉴定意见书,参照《职工工伤与职业病致残等级》标准,被评定为八级伤残。宋某诉至法院,要求保险公司按八级伤残赔付保险金.
【评析】《中华人民共和国保险法》规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款与争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。可见,即使是格式条款,在双方存有争议时,亦不能直接适用有利于被保险人、受益人解释的原则,而是首先应当按照通常理解予以解释。只有在按照通常理解尚存有两种以上解释时,才能进一步适用于被保险人、受益人解释的原则。
   “拓展工伤十级”并非保险合同中的格式条款,而是经双方充分协商后形成的特别约定,故对其的解释不宜直接适用有利于被保险人、受益人的原则,而是应当从通常的理解角度出发,结合合同所使用的词句、有关条款、订立目的等,来确定该条款的真实意思。根据对职工工伤与职业病残程度鉴定的解读,“拓展工伤十级”的含义并不能简单理解为“不论是否认定为工伤,只要构成意外伤害,均应按照职工工伤与职业病致残等级鉴定标准来赔偿”,此种解释与工伤职业病残致鉴定机构的特定性相矛盾,不符合职工工伤与职业病致残鉴定标准的设立宗旨。
综上,只有被保险人发生保险合同约定的保险事故,且构成工伤的前提下,被保险人才可按照职工工伤职业病残等级对应的比例要求保险人赔付保险金。
 
--------摘自江苏法制报2014.12.24
 
Copyright (C) 2009  www.zdfzld.com  All Rights Reserved  本网站页面设计及创意版权归  江苏正大发展律师事务所
建议使用IE5.0以上,1024×768的分辨率浏览本站